تويت
المظاهر الإكلينيكية للفيروس الكبدى سى
أشار أ.د على مؤنس إلى أن زيادة انتشار الفيروس الكبدى (سى) ترجع إلى أن المصابين بالفيروس لا يشكون من شئ، بل لا يدركون أنهم مصابون بالفيروس إلا بمجرد الصدفة، كما أن وسائل نقل العدوى محتملة كل يوم لأنها كثيرة ومتعدد.
وتحدث الإصابة بالفيروس الكبدى (سى) بطريقة ساكنة غير معلومة أو ملحوظة، كما أن نسبة الاحتفاظ بالفيروس بعد الإصابة به تزيد على 80% من الحالات، بناء على ذلك تلاحظ وجود عدد كبير من الناس المصابين بالفيروس الكبدى (سى) الذين يعتبرون مصدراً لانتشار المرض بعدوى الآخرين، ولا يوجد طعم واق للآخرين خلاف الثقافة الطبية والاسترشاد بمسببات نقل العدوى بين الناس.
الالتهاب الكبدى الفيروسى (سى) الحاد:
أكد الدكتور على مؤنس أنه غالباً ما يحدث عقب عمليات نقل الدم، أو الجراحات، أو علاج الأسنان أو خلافه من مصادر العدوى بالفيروس الكبدى (سى) وقد توجد فترة حضانة ما بين الإصابة بالفيروس حتى ظهور أعراض المرض، وهذه الفترة تتراوح ما بين 7 إلى 8 أسابيع بعد العدوى بالفيروس فى أغلب الحالات لتصل إلى 26 أسبوعاً فى بعض الحالات.
وأشار الدكتور على إلى أن مظاهر المرض قد تحدث على هيئة اصفرار العينين، والبول داكن اللون، ولو أنه لا يحدث إلا فى قلة من المرضى لا تزيد على 20%، بينما أكثر من 80% من المرضى يحدث لهم الالتهاب الكبدى الحاد، ويصبح التهاباً كبدياً مزمناً بعد استمراره لمدة ستة أشهر دون أن يعلم المصاب.
وأضاف أنه من النادر أن يحدث الالتهاب الكبدى الفيروسى (سى) الحاد بدرجة شديدة، فإن كان ذلك فغالباً توجد عوامل أخرى مشتركة مثل ازدواج الإصابة بالفيروسات الأخرى أو وجود مرض سابق بالكبد، أو تناول بعض الأدوية الضارة بالكبد مصادفة عند الإصابة بالفيروس الكبدى (سى) الحاد، وغالباً نجد أن الإصابة بالفيروس الكبدى (سى) الحاد تكون غير ملحوظة، ولا يعلم المصاب أو يذكر متى حدثت له الإصابة.
وقال الدكتور على إنه يمكن تشخيص حالات الالتهاب الكبدى الحاد بوجود ارتفاع فى نسبة الصفراء بالدم، وزيادة الإنزيمات الكبدية بطريقة ملحوظة، كما نجد أن نشاط الفيروس موجود بالدم دون ظهور الأجسام المضادة للفيروس التى لا تظهر إلا بعد 4 إلى 8 أسابيع، بل إنه فى بعض الحالات النادرة قد تمتد إلى 6 أشهر، لذلك كان وجود الأجسام المضادة للفيروس الكبدى (سى) مبكراً مع بداية أى التهاب كبدى حاد يجزم بوجود إصابة كبدية قديمة سابقة، بينما الإصابة الحديثة الحادة هى لفيروس آخر أو لسبب آخر وليس للفيروس الكبدى (سى).
الالتهاب الكبدى المزمن:
يوجد نوعان من مرضى الالتهاب الكبدى المزمن:
1- مرضى الالتهاب الكبدى المزمن المصاحب بالإنزيمات الطبيعية واستمرارها فى حدود الطبيعى ولمدة ستة أشهر.
2- مرضى الالتهاب الكبدى المزمن المصاحب بارتفاع معدل الإنزيمات الكبدية.
مرضى الالتهاب الكبدى المزمن المصاحب بالإنزيمات الطبيعية:
هؤلاء المرضى، كما يقول الدكتور على مؤنس، يمثلون 25% من المرضى، وقد كنا نطلق عليهم حاملى الفيروس الكبدى الأصحاء وذلك لوجود الفيروس الكبدى (سى) بالدم مع استمرار معدل الإنزيمات الكبدية فى حدود الطبيعى، وحالياً وجد من الأفضل عدم إطلاق هذا المسمى وذلك لأنهم فى حقيقة الأمر ليسوا فعلاً أصحاء لكى نطلق عليهم ذلك، ولأنه وجد بالبحث أن هؤلاء المرضى يوجد عندهم بعض الالتهابات الكبدية البسيطة، بينما البعض الآخر لا يوجد عنده أى تغيرات كبدية وذلك فى عينات الكبد، ولهذا نطلق عليهم "مرضى الالتهاب الكبدى المزمن الساكن" أى المستقر؛ وذلك لوجود توازن ما بين تكاثر الفيروس الكبدى (سى) وكفاءة الجسم المناعية التى احتفظت بخلايا الكبد فى وضع متكافئ وظلت الإنزيمات فى الحدود الطبيعية كما دلت المتابعة المستمرة لهؤلاء المرضى على استقرار حالة الكبد وعدم تطور المرض أو ظهور مضاعفات كبدية طالما استمرت الإنزيمات طبيعية.
وقد كان بعض الأطباء يقترحون أخذ عينة كبدية من هؤلاء المرضى، فقد يكون الوضع متغيراً من خلال هذه العينة الكبدية، ولكنه وجد أنه ليس من الضرورى أخذ عينات كبدية للتعرف على مدى الإصابة ما دامت الإنزيمات الكبدية فى حدود الطبيعى، كما لوحظ أن احتمال وجود أى تليف كبدى يكون نادراً.
وقد اختلف العلماء والباحثون حول علاج هؤلاء المرضى الحاملين للفيروس الكبدى (سى) مع استمرار كون الإنزيمات فى حدود الطبيعى، فكانت الغالبية العظمى من الباحثين 90% يفضلون عدم علاجهم، بينما أقل من 10% من الباحثين كانوا يحاولون علاجهم بالأدوية المضادة للفيروس، وجاءت بعض النتائج الأولية بما يفيد ضعف الاستجابة للعلاج، بل أشارت بعض النتائج الأخرى لارتفاع معدل الإنزيمات بعد العلاج بدلاً من استمرارها فى حدود الطبيعى، لذلك كان الرأى العام حول علاج هؤلاء المرضى مازال موضع البحث والدراسة.
مرضى الالتهاب الكبدى المزمن المصاحب بارتفاع نسبة الإنزيمات الكبدية:
أكد الدكتور على أنه يطلق على هؤلاء المرضى "مرضى الالتهاب الكبدى المزمن النشط"، وهؤلاء المرضى يمثلون 75% من مرضى الالتهاب الكبدى المزمن، وينقسم مرضى هذا التهاب الكبدى المزمن النشط إلى نوعين حسب حالة الالتهاب الكبدى المزمن إلى:
1- مرضى الالتهاب الكبدى المزمن النشط البسيط.
2- مرضى الالتهاب الكبدى المزمن النشط المتوسط والشديد.
مرضى الالتهاب الكبدى المزمن النشط البسيط
يشير الدكتور على إلى أن هؤلاء المرضى غالباً ما يشكون من الشعور بالإرهاق من أى مجهود ليزول الإجهاد بعد فترة قصيرة من الراحة، لو أنه يعود بمجرد ممارسة العمل العادى، لذلك كان الشعور بالإرهاق هى الشكوى الدائمة لهم.. مع الشعور بالآلام فى المفاصل، خاصة فى المساء.
وقد يشكو البعض من سوء الهضم والميل للقىء والنعاس بعد الطعام مما يدفعهم لزيارة الطبيب ليعرفوا ولأول مرة أنهم مصابون بالكبد لتتغير شكواهم إلى الشعور بالآلام بأعلى البطن جهة اليمين مكان الكبد، وعند الفحص قد نجد فى أغلب الحالات زيادة حجم الكبد مما يجعلنا نطالب بمزيد من البحث، وبالسؤال عن الإنزيمات الكبدية التى دائماً تكون مرتفعة، ثم السؤال عن الفيروس الكبدى (سى) ومدى نشاطه.
وأضاف أن بعض المرضي قد ينزعجون من مقدار ارتفاع الإنزيمات الكبدية أو كمية الفيروس بالدم ولو أنه تبين أنه لا توجد علاقة ما بين زيادة الإنزيمات الكبدية وكمية الفيروس (سى)، بل توجد علاقة بين زيادة الإنزيمات الكبدية وحالة الالتهاب الكبدى.. وقد كنا نفضل عدم علاج مثل هذه الحالات البسيطة، حيث إن احتمال حدوث التليف الكبدى بطئ، وإن حدث فهو بسيط، إلا أننا الآن نفضل علاج هؤلاء المرضى، خاصة أن احتمال نجاح العلاج متوقع أن يكون أكثر من غيرهم من المرضى وأن الشفاء أكثر احتمالاً عن المرضى الآخرين.
مرضى الالتهاب الكبدى الفيروسى (سى) النشط المتوسط والشديد:
قد يمثل هؤلاء المرضى 50% من مرضى الالتهاب الكبدى المزمن النشط.. وقد يشكو هؤلاء المرضى مما كان يشكو به غيرهم من أعراض الإجهاد وآلام المفاصل بالإضافة إلى الشكوى من الحكة الجلدية (الهرش) فى أماكن متفرقة بالجسم، وقد تزداد غالباً ليلاً وغالباً بعضهم قد استشار بعض أطباء الجلد ظناً منهم أنها حساسية جلدية وليعرفوا لأول مرة أنه عرض من أعراض الالتهاب الكبدى.
وقد يشكو بعض المرضى من تقلصات عضلية ونجد دائماً ارتفاعاً فى نسبة الإنزيمات الكبدية والتى قد تكون فى بعض الأحيان مؤشراً لمدى شدة الالتهاب.
وقد نلاحظ نشاط الفيروس بالدم، مع أن كميته ليست لها أى علاقة بحالة الكبد المرضية، ولكن كمية الفيروس قد تكون لها علاقة بنوعية العلاج ومدة استعماله.
أما عن فصيلة الفيروس، فقد توجد علاقة بين الفصيلة ودرجة نشاط الالتهاب الكبدى المزمن وسرعة تحوله إلى تليف الكبد، وبالطبع نحن نسارع بعلاج هؤلاء المرضى برغم أن الاستجابة للعلاج بالشفاء أقل من الحالات السابقة البسيطة.
تشمع الكبد (تليف الكبد)
يقول الدكتور على مؤنس إن الاسم الحقيقى لتليف الكبد هو تشمع الكبد، وتجاوزاً نتعامل باسم الشهرة وهو "تليف الكبد".
ويحدث تليف الكبد فى 20% من مرضى الالتهاب الكبدى المزمن، ولا يحدث تليف الكبد إلا بعد سنوات من الالتهاب الكبدى المزمن تتراوح ما بين 10 إلى 40 سنة اعتماداً فى ذلك على "فصيلة الفيروس، وكميته، ودرجة نشاط الالتهاب الكبدى المزمن".
وقد لا يشكو المريض غالباً من شئ، بل يفاجأ ولأول مرة بوجود التليف الكبدى، وقد يشكو من أعراض للالتهاب الكبدى المزمن النشط إذا كان مصاحباً بالتليف الكبدى. وعند الفحص قد نجد إما زيادة حجم الكبد مع حدة حافته وتعاريج سطحه، أو قد لا يمكننا فحص الكبد لصغر حجمه وانكماشه مما يدل على زيادة تليفه.
وفى أغلب الأحوال قد نلاحظ زيادة حجم الطحال، وقد يتساءل بعض المرضى عن علاج للطحال، ولكن الطحال ليس مرضاً مستقلاً، بل إنه مظهر من مظاهر تليف الكبد.
ولتليف الكبد درجات:
الدرجة الأولى من التليف:
لا نجد أى مظاهر مرضية.. ولكن بالفحص نفاجأ بتليف الكبد، حتى أن الإنزيمات الكبدية قد تكون طبيعية فى حوالى 50% من الحالات، وقد تكون مرتفعة فى حالات مصاحبة التليف بالالتهاب الكبدى المزمن النشط.
أما الدرجة الثانية من التليف الكبدى:
نلاحظ زيادة نسبة الصفراء بالدم بدرجة بسيطة.. ونلاحظ أن نسبة الزلال بالدم قلت عن الطبيعى.
أما الدرجة الثالثة من التليف:
فقد نجد بالإضافة إلى ذلك وجود الاستسقاء بالبطن.. وتورم القدمين.
وأضاف الدكتور على أن تطورات التليف الكبدى من الدرجة الأولى حتى الثالثة قد تأخذ سنوات عديدة إن قصرت أو طالت، اعتماداً فى ذلك على فصيلة الفيروس، ونشاطه، ودرجة الالتهاب الكبدى ما بين البسيط.. إلى المتوسط.. أو الشديد.. والعوامل المساعدة للفيروس كعامل إضافى لالتهابات الكبد من (أدوية ضارة بالكبد، تلوث البيئة، المواد الحافظة للأغذية، الأعشاب الضارة بالكبد، الأدوية التى لم يتم دراستها وتقنيتها، ثم عدم الاهتمام بالطعام الغنى بالمواد المضادة للأكسدة الحامية للصحة العامة وصحة الكبد).
وعند ظهور الحالات المتقدمة من التليف الكبدى قد نتوقع ظهور مضاعفات للتليف الكبدى.
مضاعفات التليف الكبدى الفيروسى (سى)
ويؤكد الدكتور على أنه عند تشخيص حالة التليف الكبدى ودرجاته من الدرجة الأولى وحتى الثالثة يتطلب من الطبيب المتابعة المستمرة التى تختلف من درجة مرضية لأخرى، وذلك حتى تكون حالة الكبد المرضية أمامنا فنكتشف مضاعفاتها فى الوقت المناسب وحتى يمكننا معالجتها قبل استفحالها، مع العلم أنه فى هذه الآونة لابد وأن ننسى تماماً ضرورة معالجة الفيروس الكبدى (سى) لأن التفكير فى علاجه والطريقة التى قد تستعمل لعلاجه أولاً لن تجدى شيئاً، بل قد يكون لها كثير من المخاطر المتوقعة.
أما مضاعفات التليف الكبدى فأشار إلى أنها قد تختلف من مريض لآخر، فقد تأخذ شكل: (الفشل الكبدى، الخلل المخى الكبدى، القىء الدموى، سرطان الكبد).. وقد نجد جميع هذه الأشكال فى مريض واحد وقد يوجد شكل واحد دون سواه فى مريض آخر، لذلك، لاكتشاف هذه المضاعفات الكبدية تتطلب من المريض المتابعة المستمرة، الهدف منها فقط اكتشاف هذه المضاعفات أو بعضها مبكراً، حتى يتسنى علاجها أو كبح جماحها.
وتختلف مدة المتابعة من مرة كل عام إلى مرة كل 3 إلى 4 شهور حسب تقدم الحالة، ولا يستطيع تقدير ذلك إلا الطبيب المتابع المشرف على المريض وبناء على تحاليل خاصة ليستطيع بها وضع الأمور فى نصابها.
أما عن الفشل الكبدى.. فقال الدكتور على مؤنس إنه قد يحدث فى 18% من حالات التليف الكبدى، فنلاحظ أن المريض يشكو من تورم القدمين والذى كان يعتقد أنه ناتج من الوقوف أو دوالى القدمين ليكتشف أنها من مظاهر الفشل الكبدى، كما قد يشكو المريض من امتلاء وانتفاخ البطن الذى كان يظن أنه القولون ليكتشف أنه مريض بالاستسقاء، وقد يشكو المريض من المخاط المدمم من الأنف أو نزيف الأنف، كما أننا نلاحظ أن غالبية مرضى التليف الكبدى يشكون من دم باللثة، وعلى ما يبدو فإن ضعف اللثة دائماً موجود عند مرضى التليف الكبدى، كما يشكون من اصفرار العينين ولون الجلد الداكن.
الخلل المخى الكبدى:
والذى يبدأ بملاحظة غلظة الصوت وتهدجه، واضطراب النوم بسهر الليل والخمول نهاراً ورعشة اليدين، وقد تتزايد الحالة حتى نجد المريض قد فقد معرفة الزمان والمكان، ومعرفته بما يفعل، حتى تصبح تصرفاته هوجاء لا واعية، وقد يمتد الأمر حتى يصاب بالغيبوبة الكبدية الكاملة التى تظل لمدة ثلاثة أيام يفيق منها فى أغلب الحالات إلا فى بعض الحالات الحرجة، والتى كان النزيف المعدى من مسبباتها.. حيث يشكو المريض من البراز الأسود والقىء الدموى المتكرر.
وقد يتطور الخلل المخى الكبدى بتدهور الحالة ويمتد إلى الغيبوبة الكبدية، وقد يتكرر الخلل المخى الكبدى إذا تناول المريض طعاماً غنياً باللحوم أو أصيب بإمساك، أو نوبة إسهال ناتج عن اضطرابات معوية، أو تناول بعض الأقراص المهدئة أو المنومة.
أما القىء الدموى فقال الدكتور على إنه غالباً ما يكون ناتجاً من نزف دوالى المرئ، ويحدث على هيئة قىء كميات من الدم يسبقه الشعور بالغثيان والهبوط والعرق البارد، وقد يصبح البراز أسود اللون، وقد يحدث وجود البراز الأسود دون قىء دموى عندما تكون كمية الدم النازفة بطيئة قليلة لم تؤد إلى التجمع الدموى بكثرة بالمعدة فلا يصحبها القىء الدموى، ويجب أن نعلم أن البراز الأسود يعبر عن استمرار النزيف الدموى، وعودته للطبيعى معناه وقوف هذا النزيف.
ولذلك، وجب على مرضى التليف الكبدى متابعة لون البراز، خاصة إذا وجد شعور بالإعياء والإجهاد.
أما الإصابة بسرطان الكبد..
فأشار د. على إلى أنها قد تحدث فى 7% من حالات التليف الكبدى، ولا يحدث سرطان الكبد إلا بعد حدوث التليف الكبدى فى مرضى الالتهاب الكبدى الفيروسى (سى)، وقد نكتشف ذلك بمجرد الصدفة ودون الشكوى من أى شئ، حتى أن بعض الحالات عندما اكتشفنا أنهم مصابون بسرطان الكبد كان ذلك لأول مرة يعلمون أنهم مصابون بالكبد وبالفيروس الكبدى (سى) ودون أن يشكو المريض من أى شئ سابق.
وقد يشكو المريض من ارتفاع درجة الحرارة ولا يستجيب لأى مضادات حيوية.. أو إسهال لا يستجيب لأى علاج.. أو آلام بالجانب الأيمن من البطن تحت الضلوع.
واكتشاف سرطان الكبد معناه رحلة طويلة مع الفيروس الكبدى (سى) استمرت لسنوات طويلة ما بين 30 إلى 50 عاماً، لذلك فالمتابعة الطبية لمريض تليف الكبد واجبة حتى يمكن إدراك ظهور مثل هذه المضاعفات فى الوقت المناسب، وحتى يمكن معالجتها أيضاً فى الوقت المناسب بدلاً من إهمالها، فيجد الطبيب نفسه أمام مريض لا يستطيع أن يفعل له شيئاً.
المظاهر غير الكبدية للإصابة بالفيروس الكبدى (سى) لعله من المعروف أن الخلايا الكبدية هى المأوى والمستقر لتكاثر الفيروس الكبدى (سى) وانتشاره وازدياد نشاطه.
ولكن حديثاً انضم الفيروس الكبدى (سى) كمصاحب لبعض الأمراض الأخرى: (الكلوية، الجلدية، المناعية، الرئوية، أمراض الدم، الغدد الصماء)، وأخيراً عرف عنه أنه مسبب لبعض هذه الأمراض، حتى أنه اتهم كمسبب لمرض السكر بالدم، ولقد تحقق العلماء من بعضها ومازال البعض الآخر فى طريق البحث.
ولعل وجود هذه المظاهر المرضية الجديدة وغير الكبدية للفيروس الكبدى (سى) شجعت بعض الباحثين، بل كانت مبرراً لهم، لعلاج الفيروس الكبدى (سى) رغم استمرار الإنزيمات الكبدية فى حدود معدلها الطبيعى، بحجة الحماية من المظاهر المرضية غير الكبدية للفيروس الكبدى (سى).
وأكد د. على مؤنس أنه رغم ذلك مازال المتحفظون يصرون على عدم معالجة الفيروس الكبدى (سى) مادامت الإنزيمات الكبدية مستمرة فى حدود الطبيعى.. وأن العلاج فقط يصبح واجباً إذا كانت الإنزيمات الكبدية مرتفعة
أشار أ.د على مؤنس إلى أن زيادة انتشار الفيروس الكبدى (سى) ترجع إلى أن المصابين بالفيروس لا يشكون من شئ، بل لا يدركون أنهم مصابون بالفيروس إلا بمجرد الصدفة، كما أن وسائل نقل العدوى محتملة كل يوم لأنها كثيرة ومتعدد.
وتحدث الإصابة بالفيروس الكبدى (سى) بطريقة ساكنة غير معلومة أو ملحوظة، كما أن نسبة الاحتفاظ بالفيروس بعد الإصابة به تزيد على 80% من الحالات، بناء على ذلك تلاحظ وجود عدد كبير من الناس المصابين بالفيروس الكبدى (سى) الذين يعتبرون مصدراً لانتشار المرض بعدوى الآخرين، ولا يوجد طعم واق للآخرين خلاف الثقافة الطبية والاسترشاد بمسببات نقل العدوى بين الناس.
الالتهاب الكبدى الفيروسى (سى) الحاد:
أكد الدكتور على مؤنس أنه غالباً ما يحدث عقب عمليات نقل الدم، أو الجراحات، أو علاج الأسنان أو خلافه من مصادر العدوى بالفيروس الكبدى (سى) وقد توجد فترة حضانة ما بين الإصابة بالفيروس حتى ظهور أعراض المرض، وهذه الفترة تتراوح ما بين 7 إلى 8 أسابيع بعد العدوى بالفيروس فى أغلب الحالات لتصل إلى 26 أسبوعاً فى بعض الحالات.
وأشار الدكتور على إلى أن مظاهر المرض قد تحدث على هيئة اصفرار العينين، والبول داكن اللون، ولو أنه لا يحدث إلا فى قلة من المرضى لا تزيد على 20%، بينما أكثر من 80% من المرضى يحدث لهم الالتهاب الكبدى الحاد، ويصبح التهاباً كبدياً مزمناً بعد استمراره لمدة ستة أشهر دون أن يعلم المصاب.
وأضاف أنه من النادر أن يحدث الالتهاب الكبدى الفيروسى (سى) الحاد بدرجة شديدة، فإن كان ذلك فغالباً توجد عوامل أخرى مشتركة مثل ازدواج الإصابة بالفيروسات الأخرى أو وجود مرض سابق بالكبد، أو تناول بعض الأدوية الضارة بالكبد مصادفة عند الإصابة بالفيروس الكبدى (سى) الحاد، وغالباً نجد أن الإصابة بالفيروس الكبدى (سى) الحاد تكون غير ملحوظة، ولا يعلم المصاب أو يذكر متى حدثت له الإصابة.
وقال الدكتور على إنه يمكن تشخيص حالات الالتهاب الكبدى الحاد بوجود ارتفاع فى نسبة الصفراء بالدم، وزيادة الإنزيمات الكبدية بطريقة ملحوظة، كما نجد أن نشاط الفيروس موجود بالدم دون ظهور الأجسام المضادة للفيروس التى لا تظهر إلا بعد 4 إلى 8 أسابيع، بل إنه فى بعض الحالات النادرة قد تمتد إلى 6 أشهر، لذلك كان وجود الأجسام المضادة للفيروس الكبدى (سى) مبكراً مع بداية أى التهاب كبدى حاد يجزم بوجود إصابة كبدية قديمة سابقة، بينما الإصابة الحديثة الحادة هى لفيروس آخر أو لسبب آخر وليس للفيروس الكبدى (سى).
الالتهاب الكبدى المزمن:
يوجد نوعان من مرضى الالتهاب الكبدى المزمن:
1- مرضى الالتهاب الكبدى المزمن المصاحب بالإنزيمات الطبيعية واستمرارها فى حدود الطبيعى ولمدة ستة أشهر.
2- مرضى الالتهاب الكبدى المزمن المصاحب بارتفاع معدل الإنزيمات الكبدية.
مرضى الالتهاب الكبدى المزمن المصاحب بالإنزيمات الطبيعية:
هؤلاء المرضى، كما يقول الدكتور على مؤنس، يمثلون 25% من المرضى، وقد كنا نطلق عليهم حاملى الفيروس الكبدى الأصحاء وذلك لوجود الفيروس الكبدى (سى) بالدم مع استمرار معدل الإنزيمات الكبدية فى حدود الطبيعى، وحالياً وجد من الأفضل عدم إطلاق هذا المسمى وذلك لأنهم فى حقيقة الأمر ليسوا فعلاً أصحاء لكى نطلق عليهم ذلك، ولأنه وجد بالبحث أن هؤلاء المرضى يوجد عندهم بعض الالتهابات الكبدية البسيطة، بينما البعض الآخر لا يوجد عنده أى تغيرات كبدية وذلك فى عينات الكبد، ولهذا نطلق عليهم "مرضى الالتهاب الكبدى المزمن الساكن" أى المستقر؛ وذلك لوجود توازن ما بين تكاثر الفيروس الكبدى (سى) وكفاءة الجسم المناعية التى احتفظت بخلايا الكبد فى وضع متكافئ وظلت الإنزيمات فى الحدود الطبيعية كما دلت المتابعة المستمرة لهؤلاء المرضى على استقرار حالة الكبد وعدم تطور المرض أو ظهور مضاعفات كبدية طالما استمرت الإنزيمات طبيعية.
وقد كان بعض الأطباء يقترحون أخذ عينة كبدية من هؤلاء المرضى، فقد يكون الوضع متغيراً من خلال هذه العينة الكبدية، ولكنه وجد أنه ليس من الضرورى أخذ عينات كبدية للتعرف على مدى الإصابة ما دامت الإنزيمات الكبدية فى حدود الطبيعى، كما لوحظ أن احتمال وجود أى تليف كبدى يكون نادراً.
وقد اختلف العلماء والباحثون حول علاج هؤلاء المرضى الحاملين للفيروس الكبدى (سى) مع استمرار كون الإنزيمات فى حدود الطبيعى، فكانت الغالبية العظمى من الباحثين 90% يفضلون عدم علاجهم، بينما أقل من 10% من الباحثين كانوا يحاولون علاجهم بالأدوية المضادة للفيروس، وجاءت بعض النتائج الأولية بما يفيد ضعف الاستجابة للعلاج، بل أشارت بعض النتائج الأخرى لارتفاع معدل الإنزيمات بعد العلاج بدلاً من استمرارها فى حدود الطبيعى، لذلك كان الرأى العام حول علاج هؤلاء المرضى مازال موضع البحث والدراسة.
مرضى الالتهاب الكبدى المزمن المصاحب بارتفاع نسبة الإنزيمات الكبدية:
أكد الدكتور على أنه يطلق على هؤلاء المرضى "مرضى الالتهاب الكبدى المزمن النشط"، وهؤلاء المرضى يمثلون 75% من مرضى الالتهاب الكبدى المزمن، وينقسم مرضى هذا التهاب الكبدى المزمن النشط إلى نوعين حسب حالة الالتهاب الكبدى المزمن إلى:
1- مرضى الالتهاب الكبدى المزمن النشط البسيط.
2- مرضى الالتهاب الكبدى المزمن النشط المتوسط والشديد.
مرضى الالتهاب الكبدى المزمن النشط البسيط
يشير الدكتور على إلى أن هؤلاء المرضى غالباً ما يشكون من الشعور بالإرهاق من أى مجهود ليزول الإجهاد بعد فترة قصيرة من الراحة، لو أنه يعود بمجرد ممارسة العمل العادى، لذلك كان الشعور بالإرهاق هى الشكوى الدائمة لهم.. مع الشعور بالآلام فى المفاصل، خاصة فى المساء.
وقد يشكو البعض من سوء الهضم والميل للقىء والنعاس بعد الطعام مما يدفعهم لزيارة الطبيب ليعرفوا ولأول مرة أنهم مصابون بالكبد لتتغير شكواهم إلى الشعور بالآلام بأعلى البطن جهة اليمين مكان الكبد، وعند الفحص قد نجد فى أغلب الحالات زيادة حجم الكبد مما يجعلنا نطالب بمزيد من البحث، وبالسؤال عن الإنزيمات الكبدية التى دائماً تكون مرتفعة، ثم السؤال عن الفيروس الكبدى (سى) ومدى نشاطه.
وأضاف أن بعض المرضي قد ينزعجون من مقدار ارتفاع الإنزيمات الكبدية أو كمية الفيروس بالدم ولو أنه تبين أنه لا توجد علاقة ما بين زيادة الإنزيمات الكبدية وكمية الفيروس (سى)، بل توجد علاقة بين زيادة الإنزيمات الكبدية وحالة الالتهاب الكبدى.. وقد كنا نفضل عدم علاج مثل هذه الحالات البسيطة، حيث إن احتمال حدوث التليف الكبدى بطئ، وإن حدث فهو بسيط، إلا أننا الآن نفضل علاج هؤلاء المرضى، خاصة أن احتمال نجاح العلاج متوقع أن يكون أكثر من غيرهم من المرضى وأن الشفاء أكثر احتمالاً عن المرضى الآخرين.
مرضى الالتهاب الكبدى الفيروسى (سى) النشط المتوسط والشديد:
قد يمثل هؤلاء المرضى 50% من مرضى الالتهاب الكبدى المزمن النشط.. وقد يشكو هؤلاء المرضى مما كان يشكو به غيرهم من أعراض الإجهاد وآلام المفاصل بالإضافة إلى الشكوى من الحكة الجلدية (الهرش) فى أماكن متفرقة بالجسم، وقد تزداد غالباً ليلاً وغالباً بعضهم قد استشار بعض أطباء الجلد ظناً منهم أنها حساسية جلدية وليعرفوا لأول مرة أنه عرض من أعراض الالتهاب الكبدى.
وقد يشكو بعض المرضى من تقلصات عضلية ونجد دائماً ارتفاعاً فى نسبة الإنزيمات الكبدية والتى قد تكون فى بعض الأحيان مؤشراً لمدى شدة الالتهاب.
وقد نلاحظ نشاط الفيروس بالدم، مع أن كميته ليست لها أى علاقة بحالة الكبد المرضية، ولكن كمية الفيروس قد تكون لها علاقة بنوعية العلاج ومدة استعماله.
أما عن فصيلة الفيروس، فقد توجد علاقة بين الفصيلة ودرجة نشاط الالتهاب الكبدى المزمن وسرعة تحوله إلى تليف الكبد، وبالطبع نحن نسارع بعلاج هؤلاء المرضى برغم أن الاستجابة للعلاج بالشفاء أقل من الحالات السابقة البسيطة.
تشمع الكبد (تليف الكبد)
يقول الدكتور على مؤنس إن الاسم الحقيقى لتليف الكبد هو تشمع الكبد، وتجاوزاً نتعامل باسم الشهرة وهو "تليف الكبد".
ويحدث تليف الكبد فى 20% من مرضى الالتهاب الكبدى المزمن، ولا يحدث تليف الكبد إلا بعد سنوات من الالتهاب الكبدى المزمن تتراوح ما بين 10 إلى 40 سنة اعتماداً فى ذلك على "فصيلة الفيروس، وكميته، ودرجة نشاط الالتهاب الكبدى المزمن".
وقد لا يشكو المريض غالباً من شئ، بل يفاجأ ولأول مرة بوجود التليف الكبدى، وقد يشكو من أعراض للالتهاب الكبدى المزمن النشط إذا كان مصاحباً بالتليف الكبدى. وعند الفحص قد نجد إما زيادة حجم الكبد مع حدة حافته وتعاريج سطحه، أو قد لا يمكننا فحص الكبد لصغر حجمه وانكماشه مما يدل على زيادة تليفه.
وفى أغلب الأحوال قد نلاحظ زيادة حجم الطحال، وقد يتساءل بعض المرضى عن علاج للطحال، ولكن الطحال ليس مرضاً مستقلاً، بل إنه مظهر من مظاهر تليف الكبد.
ولتليف الكبد درجات:
الدرجة الأولى من التليف:
لا نجد أى مظاهر مرضية.. ولكن بالفحص نفاجأ بتليف الكبد، حتى أن الإنزيمات الكبدية قد تكون طبيعية فى حوالى 50% من الحالات، وقد تكون مرتفعة فى حالات مصاحبة التليف بالالتهاب الكبدى المزمن النشط.
أما الدرجة الثانية من التليف الكبدى:
نلاحظ زيادة نسبة الصفراء بالدم بدرجة بسيطة.. ونلاحظ أن نسبة الزلال بالدم قلت عن الطبيعى.
أما الدرجة الثالثة من التليف:
فقد نجد بالإضافة إلى ذلك وجود الاستسقاء بالبطن.. وتورم القدمين.
وأضاف الدكتور على أن تطورات التليف الكبدى من الدرجة الأولى حتى الثالثة قد تأخذ سنوات عديدة إن قصرت أو طالت، اعتماداً فى ذلك على فصيلة الفيروس، ونشاطه، ودرجة الالتهاب الكبدى ما بين البسيط.. إلى المتوسط.. أو الشديد.. والعوامل المساعدة للفيروس كعامل إضافى لالتهابات الكبد من (أدوية ضارة بالكبد، تلوث البيئة، المواد الحافظة للأغذية، الأعشاب الضارة بالكبد، الأدوية التى لم يتم دراستها وتقنيتها، ثم عدم الاهتمام بالطعام الغنى بالمواد المضادة للأكسدة الحامية للصحة العامة وصحة الكبد).
وعند ظهور الحالات المتقدمة من التليف الكبدى قد نتوقع ظهور مضاعفات للتليف الكبدى.
مضاعفات التليف الكبدى الفيروسى (سى)
ويؤكد الدكتور على أنه عند تشخيص حالة التليف الكبدى ودرجاته من الدرجة الأولى وحتى الثالثة يتطلب من الطبيب المتابعة المستمرة التى تختلف من درجة مرضية لأخرى، وذلك حتى تكون حالة الكبد المرضية أمامنا فنكتشف مضاعفاتها فى الوقت المناسب وحتى يمكننا معالجتها قبل استفحالها، مع العلم أنه فى هذه الآونة لابد وأن ننسى تماماً ضرورة معالجة الفيروس الكبدى (سى) لأن التفكير فى علاجه والطريقة التى قد تستعمل لعلاجه أولاً لن تجدى شيئاً، بل قد يكون لها كثير من المخاطر المتوقعة.
أما مضاعفات التليف الكبدى فأشار إلى أنها قد تختلف من مريض لآخر، فقد تأخذ شكل: (الفشل الكبدى، الخلل المخى الكبدى، القىء الدموى، سرطان الكبد).. وقد نجد جميع هذه الأشكال فى مريض واحد وقد يوجد شكل واحد دون سواه فى مريض آخر، لذلك، لاكتشاف هذه المضاعفات الكبدية تتطلب من المريض المتابعة المستمرة، الهدف منها فقط اكتشاف هذه المضاعفات أو بعضها مبكراً، حتى يتسنى علاجها أو كبح جماحها.
وتختلف مدة المتابعة من مرة كل عام إلى مرة كل 3 إلى 4 شهور حسب تقدم الحالة، ولا يستطيع تقدير ذلك إلا الطبيب المتابع المشرف على المريض وبناء على تحاليل خاصة ليستطيع بها وضع الأمور فى نصابها.
أما عن الفشل الكبدى.. فقال الدكتور على مؤنس إنه قد يحدث فى 18% من حالات التليف الكبدى، فنلاحظ أن المريض يشكو من تورم القدمين والذى كان يعتقد أنه ناتج من الوقوف أو دوالى القدمين ليكتشف أنها من مظاهر الفشل الكبدى، كما قد يشكو المريض من امتلاء وانتفاخ البطن الذى كان يظن أنه القولون ليكتشف أنه مريض بالاستسقاء، وقد يشكو المريض من المخاط المدمم من الأنف أو نزيف الأنف، كما أننا نلاحظ أن غالبية مرضى التليف الكبدى يشكون من دم باللثة، وعلى ما يبدو فإن ضعف اللثة دائماً موجود عند مرضى التليف الكبدى، كما يشكون من اصفرار العينين ولون الجلد الداكن.
الخلل المخى الكبدى:
والذى يبدأ بملاحظة غلظة الصوت وتهدجه، واضطراب النوم بسهر الليل والخمول نهاراً ورعشة اليدين، وقد تتزايد الحالة حتى نجد المريض قد فقد معرفة الزمان والمكان، ومعرفته بما يفعل، حتى تصبح تصرفاته هوجاء لا واعية، وقد يمتد الأمر حتى يصاب بالغيبوبة الكبدية الكاملة التى تظل لمدة ثلاثة أيام يفيق منها فى أغلب الحالات إلا فى بعض الحالات الحرجة، والتى كان النزيف المعدى من مسبباتها.. حيث يشكو المريض من البراز الأسود والقىء الدموى المتكرر.
وقد يتطور الخلل المخى الكبدى بتدهور الحالة ويمتد إلى الغيبوبة الكبدية، وقد يتكرر الخلل المخى الكبدى إذا تناول المريض طعاماً غنياً باللحوم أو أصيب بإمساك، أو نوبة إسهال ناتج عن اضطرابات معوية، أو تناول بعض الأقراص المهدئة أو المنومة.
أما القىء الدموى فقال الدكتور على إنه غالباً ما يكون ناتجاً من نزف دوالى المرئ، ويحدث على هيئة قىء كميات من الدم يسبقه الشعور بالغثيان والهبوط والعرق البارد، وقد يصبح البراز أسود اللون، وقد يحدث وجود البراز الأسود دون قىء دموى عندما تكون كمية الدم النازفة بطيئة قليلة لم تؤد إلى التجمع الدموى بكثرة بالمعدة فلا يصحبها القىء الدموى، ويجب أن نعلم أن البراز الأسود يعبر عن استمرار النزيف الدموى، وعودته للطبيعى معناه وقوف هذا النزيف.
ولذلك، وجب على مرضى التليف الكبدى متابعة لون البراز، خاصة إذا وجد شعور بالإعياء والإجهاد.
أما الإصابة بسرطان الكبد..
فأشار د. على إلى أنها قد تحدث فى 7% من حالات التليف الكبدى، ولا يحدث سرطان الكبد إلا بعد حدوث التليف الكبدى فى مرضى الالتهاب الكبدى الفيروسى (سى)، وقد نكتشف ذلك بمجرد الصدفة ودون الشكوى من أى شئ، حتى أن بعض الحالات عندما اكتشفنا أنهم مصابون بسرطان الكبد كان ذلك لأول مرة يعلمون أنهم مصابون بالكبد وبالفيروس الكبدى (سى) ودون أن يشكو المريض من أى شئ سابق.
وقد يشكو المريض من ارتفاع درجة الحرارة ولا يستجيب لأى مضادات حيوية.. أو إسهال لا يستجيب لأى علاج.. أو آلام بالجانب الأيمن من البطن تحت الضلوع.
واكتشاف سرطان الكبد معناه رحلة طويلة مع الفيروس الكبدى (سى) استمرت لسنوات طويلة ما بين 30 إلى 50 عاماً، لذلك فالمتابعة الطبية لمريض تليف الكبد واجبة حتى يمكن إدراك ظهور مثل هذه المضاعفات فى الوقت المناسب، وحتى يمكن معالجتها أيضاً فى الوقت المناسب بدلاً من إهمالها، فيجد الطبيب نفسه أمام مريض لا يستطيع أن يفعل له شيئاً.
المظاهر غير الكبدية للإصابة بالفيروس الكبدى (سى) لعله من المعروف أن الخلايا الكبدية هى المأوى والمستقر لتكاثر الفيروس الكبدى (سى) وانتشاره وازدياد نشاطه.
ولكن حديثاً انضم الفيروس الكبدى (سى) كمصاحب لبعض الأمراض الأخرى: (الكلوية، الجلدية، المناعية، الرئوية، أمراض الدم، الغدد الصماء)، وأخيراً عرف عنه أنه مسبب لبعض هذه الأمراض، حتى أنه اتهم كمسبب لمرض السكر بالدم، ولقد تحقق العلماء من بعضها ومازال البعض الآخر فى طريق البحث.
ولعل وجود هذه المظاهر المرضية الجديدة وغير الكبدية للفيروس الكبدى (سى) شجعت بعض الباحثين، بل كانت مبرراً لهم، لعلاج الفيروس الكبدى (سى) رغم استمرار الإنزيمات الكبدية فى حدود معدلها الطبيعى، بحجة الحماية من المظاهر المرضية غير الكبدية للفيروس الكبدى (سى).
وأكد د. على مؤنس أنه رغم ذلك مازال المتحفظون يصرون على عدم معالجة الفيروس الكبدى (سى) مادامت الإنزيمات الكبدية مستمرة فى حدود الطبيعى.. وأن العلاج فقط يصبح واجباً إذا كانت الإنزيمات الكبدية مرتفعة